La viscosupplementazione nel trattamento dell’artrosi: la parola agli esperti.

Il concetto di viscosupplementazione è nato agli inizi degli anni ’90 quando Endre Balazs, un medico ungherese considerato il pioniere degli studi sull’acido ialuronico (AI), ipotizzò che questa sostanza introdotta nell’articolazione dei pazienti con artrosi (OA) potesse ripristinare le proprietà visco-elastiche del liquido sinoviale (1).

Durante il processo artrosico, infatti, l’acido ialuronico si altera, sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo, perdendo la capacità di proteggere la cartilagine articolare attraverso le sue azioni di lubrificazione e di assorbimento degli stress meccanici.

Dopo 20 anni di utilizzo, la viscosupplementazione è riconosciuta come un trattamento sicuro ed efficace per il trattamento dell’OA del ginocchio.

Tuttavia, i risultati contrastanti delle metanalisi presenti in letteratura (principalmente dovuti a differenze metodologiche e alla diversa efficacia delle varie formulazioni di AI) ne rendono difficile la raccomandazione da parte di linee guida internazionali.

Molto recentemente una “task force” di esperti Europei nel campo dell’OA si è riunita allo scopo di proporre una serie di raccomandazioni sull’utilizzo della viscosupplementazione nell’OA (2). Tali esperti hanno elaborato 24 raccomandazioni. Di queste riportiamo quelle che, oltre ad essere più importanti dal punto di vista clinico, hanno incontrato il favore unanime del gruppo di esperti.

1- La viscosupplementazione è considerata un trattamento efficace dell’OA lieve e moderata del ginocchio
Questa osservazione nasce dai dati delle più recenti metanalisi sull’argomento che dimostrano come le iniezioni di AI riducono il dolore e migliorano la funzione articolare. Gli esperti ritengono che le iniezioni di AI devono essere considerate anche nel trattamento dell’OA lieve o moderata della caviglia.

2- La viscosupplementazione, quando somministrata negli stadi più precoci di OA, può avere un effetto condroprotettivo
Numerosi studi in vitro suggeriscono che l’AI possegga proprietà condroprotettive, e che quindi possa modificare il decorso della malattia se somministrato in fasi precoci. Questo effetto sembra essere esercitato da complessi meccanismi che coinvolgono l’aumento dei glicosaminoglicani, la proliferazione dei condrociti (le cellule della cartilagine) e la diminuzione della produzione di mediatori pro-infiammatori quali le prostaglandine, l’ossido nitrico e le metalloproteasi. Nonostante questi risultati siano supportati anche da alcuni studi clinici, i dati a disposizione degli esperti sono però ancora troppo deboli per poter affermare che l’AI sia in grado di prevenire le operazioni di artroprotesi nei pazienti.

3- La viscosupplementazione è un trattamento sicuro e ben tollerato dai pazienti
Vi è un consenso unanime anche sull’ottimo rapporto rischio/beneficio della viscosupplementazione.
Gli effetti collaterali legati alle iniezioni di AI sono infatti limitati a moderato dolore articolare e, raramente, a reazioni immuno-allergiche acute dovute all’origine animale di alcuni AI che, tuttavia, si risolvono in pochi giorni.

4- Visto il profilo di sicurezza, la viscosupplementazione non dovrebbe essere usata solo nei pazienti che non hanno risposto in modo adeguato agli analgesici o ai FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei)
Gli esperti concordano nell’affermare che le iniezioni di AI non andrebbero limitate solo ai pazienti in cui i farmaci somministrati per via sistemica sono risultati inefficaci o poco tollerati. Al contrario, essi raccomandano l’utilizzo della viscosupplementazione come trattamento di prima linea dell’OA, in modo particolare nei pazienti con comorbidità (patologie collegate alla malattia) in quanto permetterebbe loro di diminuire le dosi di FANS e di conseguenza ridurre il numero di eventi avversi legati all’assunzione di questi farmaci.

5- Le formulazioni “cross-linked” permettono all’AI di permanere più a lungo nella cavità articolare
È stato dimostrato che, una volta iniettato, l’AI va incontro ad una rapida depolimerizzazione. Tuttavia, mentre l’AI lineare si mantiene integro per circa qualche giorno, quello ramificato (cross-linked) perde la sua struttura dopo qualche settimana permettendo una riduzione delle dosi che possono arrivare ad una singola iniezione per ciclo di trattamento.

6- Un periodo di riposo relativo di almeno 24h è raccomandato dopo la viscosupplementazione
Nonostante non vi siano evidenze a supporto di questa affermazione, gli esperti raccomandano un periodo di riposo che va da 12 a 24 ore durante il quale il paziente può camminare lentamente ma deve evitare attività che comportino un impatto meccanico sull’articolazione, ed evitare di portare pesi. Questo periodo servirebbe a ridurre la frequenza e l’intensità del dolore dopo l’iniezione e aumentare l’efficacia del trattamento.

7- La “preparazione” del medico influenza il successo del trattamento con AI
Tutti gli esperti concordano sul fatto che, per essere efficace, la viscosupplementazione deve soddisfare tre criteri:
1-    Una buona indicazione clinica
2-    Una dose adeguata
3-    Una precisa iniezione della sostanza nella cavità articolareDi conseguenza è fondamentale che il medico che esegue l’iniezione conosca perfettamente le indicazioni e le controindicazioni, la dose da applicare in funzione del tipo di articolazione e una buona esperienza sulla tecnica di somministrazione intra-articolare.

8- Non sono noti, al momento, fattori in grado di predire la risposta al trattamento di viscosupplementazione
Alcuni biomarcatori (sostanze biologiche presenti in circolo indicatrici di specifici processi fisiologici e/o patologici) quali l’AI sierico e il telopeptide C urinario del collagene tipo II sono stati proposti come sostanze dal valore prognostico, ma nessuno di questi ha avuto un utile riscontro nella pratica clinica nel predire la progressione dell’OA o l’efficacia del trattamento di viscosupplementazione. Gli esperti concordano sulla necessità di condurre studi clinici e di ricerca per determinare in modo accurato fattori in grado di influenzare l’esito del trattamento. In questo senso, la risonanza magnetica potrebbe rappresentare una tecnica utile da affiancare all’uso dei biomarcatori.

In conclusione, questo gruppo di esperti ha cercato di identificare delle raccomandazioni per l’uso ottimale della viscosupplementazione nell’OA. Ulteriori studi clinici e sperimentali sono tuttavia necessari per comprendere a fondo i complessi meccanismi attraverso i quali agisce la viscosupplementazione e quindi per identificare i pazienti più adatti al trattamento.

Riferimenti bibliografici:

1- Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol Suppl. 1993 Aug;39:3-9.
2- Henrotin Y, Raman R, Richette P, Bard H, Jerosch J, Conrozier T, Chevalier X, Migliore A. Consensus statement on viscosupplementation with hyaluronic acid for the management of osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 2015 Apr 30. pii: S0049-0172(15)00096-7.

Francesca Oliviero, Ricercatrice in Reumatologia, Cattedra e UOC di Reumatologia,
Direttore prof. Leonardo Punzi, Dipartimento di Medicina, Università di Padova

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