L’artrocentesi è la manovra di aspirazione del liquido sinoviale (LS) nel caso di gonfiore delle articolazioni e delle borse periarticolari o di distensione delle guaine che rivestono i tendini.
In ambito reumatologico, l’artrocentesi, seguita dall’analisi del LS, è fondamentale per il corretto percorso diagnostico delle malattie reumatiche caratterizzate da versamento articolare (1,2).
Pertanto è importante che in caso di articolazioni gonfie, dolenti, arrossate ci si rivolga al reumatologo per escludere una patologia infiammatoria (artrite). Dopo l’artrocentesi il LS aspirato deve essere sempre osservato per valutarne colore, aspetto, viscosità, volume; già queste caratteristiche, ad “occhio nudo” danno preziose informazioni al medico per chiarire la causa del gonfiore articolare.
L’analisi vera e propria del LS si avvale dell’esame di campioni al microscopio ottico a luce polarizzata e compensata.
Questo esame viene eseguito da personale addestrato che esegue il conteggio totale e differenziale dei globuli bianchi per stabilire le caratteristiche più o meno infiammatorie del LS. In particolare nelle artrite causate da microcristalli (gotta, “pseudogotta”) o nell’artrite infettiva (settica), l’esame del LS consente una diagnosi certa e precoce (3).
Nelle artriti settiche, inoltre, l’esame va completato con la ricerca in laboratorio dei germi che l’hanno provocata e la loro coltura per intraprendere una terapia antibiotica mirata.
Per valutare il versamento in articolazione, il reumatologo visita il paziente e compie alcune manovre come la palpazione dell’articolazione per cercare il segno del ballottamento rotuleo, nel caso di grosse articolazioni come il ginocchio (Fig 1).
Figura 1. Esame clinico del ginocchio, manovra del “ballottamento rotuleo”.
Per gentile concessione della Dott.ssa Roberta Ramonda Responsabile dell’ambulatorio di artrocentesi, ecografia ed esame del LS. Cattedra e UOC di Reumatologia Direttore Prof. Leonardo Punzi, Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Padova
Nel caso, invece, di piccole articolazioni, tendini o sedi profonde come l’anca, valutare la presenza di LS è più difficoltoso, in questi casi l’ecografia permette di individuare anche minime quantità di LS da aspirare sotto guida ecografica (4).
Data l’importanza dell’artrocentesi in ambito reumatologico un gruppo di esperti nell’ambito della Società Italiana di Reumatologia (SIR) ha suggerito alcune raccomandazioni per i medici reumatologi, per la corretta esecuzione di questa procedura (2) (Tab. I)
Tabella I. Raccomandazioni della SIR per l’esecuzione dell’artrocentesi
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Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia per l’esecuzione dell’artrocentesi. |
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| 1 | L’artrocentesi, definibile come aspirazione di liquido presente nel cavo articolare e, per estensione, nelle borse e nelle guaine, è parte essenziale dall’attività professionale dello specialista delle malattie dell’apparato locomotore ed è indicata per motivi diagnostici e/o terapeutici |
| 2 | L’artrocentesi è sempre indicata in caso di versamento articolare, soprattutto quando la diagnosi è ancora ignota, ed è mirata all’analisi del liquido sinoviale per definire la sua natura ed in particolare per la ricerca di microrganismi e di cristalli; in questi ultimi casi, l’artrocentesi rappresenta una priorità diagnostica assoluta ed urgente per eseguire la quale è opportuno, in caso di difficoltà tecnica manuale, servirsi di un ecografo |
| 3 | L’artrocentesi a scopo terapeutico è utile per ridurre l’aumentata pressione intra-articolare indotta dal versamento e la concentrazione dei mediatori della flogosi; per svuotare l’articolazione rendendo più efficace la successiva iniezione intra-articolare con steroidi; per effettuare un lavaggio articolare; per ridurre il danno articolare causato dall’artrite settica, nel qual caso si richiedono artrocentesi ripetute frequentemente |
| 4 | Prima dell’artrocentesi il paziente va adeguatamente informato circa le modalità d’esecuzione e le sue possibile complicanza e fornisce il suo consenso oralmente e per iscritto |
| 5 | Per eseguire l’artrocentesi l’operatore deve utilizzare materiale “a perdere” sterile, quali siringhe, aghi e garze; la cute della zona dove va applicato l’ago deve essere disinfettata attentamente |
| 6 | Durante le procedure, sia l’operatore che ogni altro personale che collabora all’artrocentesi devono indossare i guanti, che vanno cambiati per ogni nuovo paziente; non vi è necessità che siano sterili se la disinfezione della cute sovrastante la zona dove si applica l’ago è stata effettuata adeguatamente; i guanti dovranno essere indossati anche durante le operazioni di trasferimento del liquido dalla siringa alle provette e per cestinare il materiale adoperato per l’artrocentesi |
| 7 | Prima dell’artrocentesi, la cute del paziente va disinfettata accuratamente; dopo questa disinfezione la cute del paziente da infiltrare non va più toccata con altro materiale non sterile |
| 8 | L’anestetico topico può essere utile nei bambini e nei soggetti ansiosi; è meglio evitare l’iniezione anestetica della cute che è di per sé fonte di fastidio |
| 9 | L’artrocentesi è controindicata in presenza di infezioni, di ulcerazioni e di soluzioni di continuità sulla cute della zona dove si applica l’ago |
| 10 | La terapia anticoagulante, purché in range terapeutico, non è una controindicazione assoluta all’artrocentesi |
| 11 | Dopo l’esecuzione dell’artrocentesi non è richiesto riposo dell’articolazione, se non in pochi casi selezionati |
| 12 | Alla fine delle procedure, dovrà essere rilasciata documentazione con l’indicazione dell’atto medico eseguito |
PERCHÉ È IMPORTANTE ESEGUIRE L’ARTROCENTESI
A. Ruolo diagnostico
L’artrocentesi è utile per la diagnosi di tutte le forme di gonfiore articolare.
1. Nei casi di sospetta artrite settica, una patologia ad evoluzione particolarmente grave, diventa una priorità assoluta ed urgente esaminare il LS. Il ritardo o la mancata diagnosi di artrite settica può portare ad un grave danno dell’articolazione, con conseguenze spesso irreversibili sulla funzione dell’articolazione colpita. È, inoltre, da considerare come vi possono essere gravi complicanze, come la setticemia, con una mortalità fino all’11% dei pazienti non trattati (5,6).
2. Tra le forme di artrite acuta consideriamo quelle da microcristalli che sono di frequente riscontro nella popolazione. La gotta, infatti, è l’artrite più frequente nei maschi con età > 40 anni (7,8), provocata da cristalli di urato monosodico che precipitano nelle articolazioni o nei tessuti periarticolari, è un’artrite associata ad un disordine metabolico, l’iperuricemia. La pseudogotta, artrite acuta da pirofosfato di calcio, è la più comune artrite dopo i 60 anni (9). Le artriti da microcristalli spesso non sono riconosciute, non diagnosticate e/o non trattate (10,11). L’artrocentesi e la successiva analisi del LS sono procedure immediate e affidabili e permettono la diagnosi rapida e l’inizio di una terapia mirata di queste forme di artrite.
3. L’aspirazione e la successiva analisi del LS possono dare valide informazioni per la diagnosi di altre patologie reumatiche infiammatorie che si manifestano con gonfiore delle articolazioni (artrite reumatoide, artropatia psoriasica, spondiloartriti) (12), soprattutto nelle forme di recente insorgenza dette “early arthritis” e consentire l’inizio di un adeguato trattamento.
4. L’artrocentesi e l’esame del LS sono utili anche per il monitoraggio dell’attività dell’artrite in quanto la valutazione delle caratteristiche del LS permette di capire se la terapia è efficace o va modificata.
B. Ruolo terapeutico
L’artrocentesi ha una valenza terapeutica oltre che diagnostica.
1. L’aspirazione del LS riduce la pressione all’interno dell’articolazione con sollievo del dolore.
2. Allontanare il liquido dall’articolazione vuol dire anche ridurre la concentrazione delle citochine dell’infiammazione che sostengono il processo di danno articolare.
3. Lo svuotamento dell’articolazione rende più efficace l’eventuale iniezione intra-articolare di sostanze terapeutiche, come il cortisone a lento rilascio per le forme infiammatorie o l’acido ialuronico, utilizzati secondo precise indicazioni mediche.
4. Nel caso specifico dell’artrite settica, aspirare di LS, anche ripetutamente (13), migliora l’outcome dell’artrite anche in confronto al lavaggio articolare con catetere posizionato a permanenza nell’articolazione (14,15). Il liquido infetto, oltre ad avere capacità rapidamente distruttive sui tessuti articolari, può inattivare l’azione degli antibiotici, diluendone la concentrazione locale.
5. In caso di un’emorragia intrarticolare (emartro) causata da un trauma, ad esempio, o pazienti in terapia anticoagulante, l’artrocentesi evacuativa va eseguita con sollecitudine. Il sangue, infatti, ha un’azione irritante sulla membrana sinoviale e di danno a carico della cartilagine articolare.
6. Nel caso patologia da deposito di fosfato basico di calcio/idrossiapatite si formano delle calcificazioni cristalline che causano un processo infiammatorio potentissimo con distruzione delle articolazioni (spalla/ginocchio di Milwaukee). L’artrocentesi con ago-cannula consente, da un lato di aspirare il liquido, e, dall’altro, di eseguire un lavaggio articolare estemporaneo (16) che permette la disgregazione delle calcificazioni e l’allontanamento dei cristalli.
QUANDO L’ARTROCENTESI È CONTROINDICATA
Le controindicazioni assolute all’artrocentesi sono veramente limitate.
Tuttavia, è fondamentale sottolineare che la manovra è sconsigliata in caso di infezioni localizzate ogeneralizzate (setticemia), in presenza di lesioni cutanee della zona da pungere, ferite in atto o recenti, erisipela, psoriasi.
Per quanto riguarda i pazienti in terapia con anticoagulanti orali dicumarolici (Coumadin, Sintrom), possono essere sottoposti ad artrocentesi con una certa sicurezza, purché la manovra sia eseguita con cautela da parte dell’operatore. Indicativamente, si può procedere ad artrocentesi o infiltrazione con un valore di INR ? 3,5 (3). In letteratura viene riportata la possibilità di eseguire la manovra con un valore di INR anche più elevato (17). Per quanto concerne i nuovi anticoagulanti orali (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban..) non vi è ancora sufficiente esperienza riguardo l’esecuzione dell’artrocentesi. Comunque questi farmaci hanno un’emivita molto più breve (24 ore circa) rispetto ai dicumarolici (> 48 ore), pertanto sarebbe possibile eseguire la manovra subito prima della somministrazione della terapia con i nuov anticoagulanti orali.
In caso di terapia antiaggregante (acido acetilsalicilico, ticlopidina, clopidogrel…) la manovra può essere eseguita con tranquillità secondo le indicazioni e la buona pratica clinica, al termine della quale applicare ghiaccio localmente.
TECNICA DI ESECUZIONE
A) Prima di procedere alla manovra il medico deve informare il paziente su come si svolgerà l’artrocentesi. Il medico fornisce anche tutte le spiegazioni e risponde alle domande formulate dal paziente. Successivamente, secondo la normativa di legge, per motivi medico-legali, il paziente firma un consenso informato e ne riceve una copia.
B) Tutto il materiale usato in ambulatorio, aghi, siringhe, garze, deve essere sterile e monouso (“a perdere”). Non è necessario utilizzare guanti sterili, essendo sufficiente l’impiego di guanti monouso per la tutela dell’operatore (3). In Figura 2 sono raccolti sul carrello delle artrocentesi i materiali che vengono utilizzati in ambulatorio.
Figura 2. Materiale necessario per l’esecuzione della manovra di artrocentesi
C) Il paziente deve essere rilassato, nel caso di artrocentesi di articolazioni dell’arto inferiore, disteso, con il capo appoggiato su un cuscino. Questa posizione previene un’eventuale sindrome vaso-vagale. Il paziente va rassicurato sui vantaggi della manovra, rispetto ai rischi, e che il dolore, che può provare, sarà di modesta entità.
D) Il reumatologo dopo aver individuato sulla cute il punto da pungere, procede alla disinfezione accurata della pelle con garze sterili e soluzione iodurata, in caso di allergia allo iodio, si può utilizzare la clorexidina; con la cute così preparata si esegue la manovra di artrocentesi (Fig. 3).
Figura 3. Disinfezione della cute con garze sterili e soluzione iodurata, artrocentesi del ginocchio con aspirazione di LS
Per gentile concessione della Dott.ssa Roberta Ramonda Responsabile dell’ambulatorio di artrocentesi, ecografia ed esame del LS. Cattedra e UOC di Reumatologia Direttore Prof. Leonardo Punzi, Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Padova
E) Per eseguire l’artrocentesi non è necessario anestetizzare la cute; solo in caso di particolare sensibilità, o se il paziente lo richiedesse, si può adoperare uno spray refrigerante con cloruro di etile o, molto più raramente, la xilocaina al 2% intradermica.
F) Gli aghi adoperati variano a seconda delle dimensioni delle articolazioni o in base all’entità del versamento articolare. Ad esempio: ago rosa 18 Gauge (G) viene usato per il ginocchio con abbondante versamento; ago verde (21 G) per gomito, polso, spalla, caviglia. Per le piccole articolazioni come metacarpo-falangee, metatarso-falangee, interfalangee vengono utilizzati aghi 24-25 G.
G) Le siringhe da 20-30 ml sono utilizzate per l’artrocentesi di grandi articolazioni e/o abbondanti versamenti, siringhe da 5-10 ml per aspirare piccole quantità di LS.
I) Per quanto riguarda i rischi nell’eseguire l’artrocentesi: il dolore è modesto e collegato al passaggio dell’ago attraverso la pelle; raramente ci può essere una complicazione grave come l’infezione dell’articolazione e/o dei tessuti circostanti. In letteratura i dati sono molto confortanti. Hollander, su 250.000 procedure intra-articolari (18) e Gray su 100.000 infiltrazioni hanno riscontrato un rischio di infezione molto basso, rispettivamente dello 0,007% e dello 0,002% (19). Successivi studi retrospettivi eseguiti in Francia e nel Regno Unito confermano questi dati (20,21).
In conclusione l’utilità dell’artrocentesi è universalmente riconosciuta dagli esperti reumatologi sia in campo nazionale che internazionale (22,23). Il reumatologo, durante la sua formazione, non può esimersi dal training necessario per l’esecuzione dell’artrocentesi finalizzata all’analisi del LS (24). A fronte della semplicità della tecnica e nel rispetto completo delle regole basilari sulla sterilità per la sua esecuzione (3), questa procedura risulta indispensabile ed eseguibile in un contesto ambulatoriale.
Riferimenti bibiografici
1. Courtney P, Doherty M. Joint aspiration and injection. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 345-69.
2. Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia per l’esecuzione dell’artrocentesi. L. Punzi, M.A. Cimmino, L. Frizziero, V. Gerloni, W. Grassi, V. Modena, C. Montecucco, R. Ramonda, F. Schiavon, A. Spadaro, F. Trotta. Reumatismo, 2007; 59:227-234
3. Punzi L. Manuale di Analisi del Liquido sinoviale. Terza Edizione. EDIMES 2010, pp61-81
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10. Punzi L, Ramonda R: Artriti da microcristalli. In Core Curriculum. Punzi L, Ramonda R. eds Mc Graw Hill Education. Cap 6. 2014, pp 185-207
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21. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health district. Ann Rheum Dis 1999; 58: 214-9.
22. Ramonda R, Frallonardo P: Indicazioni all’artrocentesi e tecnica di esecuzione. Da Punzi L. Manuale di analisi del liquido sinoviale. 3° edizione eds EDIMES 2010, Cap. 3 pp. 21-29
23. American College of Rheumatology Council of Rheumatologic Care. Safety guidelines for performing arthrocenthesis (http://www.rheumatology.org/position/ safetyguide.html).
24. Punzi L, Oliviero F Arthrocentesis and Synovial Fluid Analysis in Clinical Practice. Ann N Y Acad Sci 2009;1154:152-8.
Paola Frallonardo specialista in Reumatologia Cattedra e UOC di Reumatologia
Direttore Prof. Leonardo Punzi, Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Padova
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